As infecções de origem dentária ainda constituem um dos problemas mais difíceis de tratamento em odontologia, sobretudo em nosso país onde grande parte da população ainda possui índices de cárie e doença periodontal elevados. Estes processos infecciosos podem variar desde infecções bem localizadas, que exigem um tratamento mínimo, até infecções de alta complexidade que envolvem um tratamento multidisciplinar em ambiente hospitalar. A necrose da polpa dental, resultante de cárie profunda é a principal causa de infecção odontogênica onde é criada uma via para as bactérias penetrarem nos tecidos periapicais (no final da raiz dentária) estabelecendo uma infecção ativa que irá disseminar preferencialmente ao longo das linhas de menor resistência. A infecção dissemina através do osso esponjoso até encontrar uma lâmina de osso cortical. Se a lâmina de osso cortical for fina, a infecção perfurará o osso e irá atingir os tecidos moles. O tratamento da polpa necrosada por meio do tratamento de canal convencional ou a extração do dente normalmente resolve estes processos infecciosos iniciais. A partir do momento que o processo infeccioso não é tratado em sua fase inicial o organismo desencadeia uma série de respostas fisiológicas na tentativa de minimizar a ação das bactérias e favorecer a chegada dos mecanismos de defesa. Quanto maior a virulência dos microorganismos causadores deste processo ou quanto menor os mecanismos de defesa do hospedeiro maior a probabilidade de que o paciente desenvolva uma infecção severa.

O manejo das infecções graves tem as seguintes metas gerais: (1) suporte médico do paciente, com atenção especial à correção das defesas comprometidas do paciente; (2) administração de antibióticos adequados nas doses corretas; (3) remoção da fonte de infecção o mais precoce possível; (4) drenagem cirúrgica da infecção com a colocação de drenos adequados; e (5) reavaliação constante da resolução da infecção.

O suporte médico do paciente com uma infecção severa deve incluir completa avaliação e suporte aos mecanismos de defesa do hospedeiro, incluindo analgésicos, hidratação e nutrição. Geralmente são necessários antibióticos bactericidas em altas doses quase sempre administrados por via venosa. Além disso, a via aérea do paciente deve ser monitorada freqüentemente e, se necessário, ser estabelecida uma via aérea cirúrgica.

No passado alguns autores consideravam que o tratamento cirúrgico só deveria ser realizado na presença de flutuação. No entanto, atualmente, existe uma tendência para a drenagem cirúrgica precoce, uma vez que a remoção do agente etiológico, descompressão da enduração, desbridamento do tecido necrótico e a eliminação do espaço morto durante a fase de celulite, combinada com a antibioticoterapia adequada tem como resultado uma rápida resolução do quadro infeccioso. Um outro motivo muito importante para a tendência na abordagem cirúrgica precoce, é a grande insegurança gerada pelo desenvolvimento de bactérias resistentes, mesmo aos mais modernos antibióticos. A história da infecção odontogênica é dividida em duas fases: pré e pós-antibiótica. Com advento da antibioticoterapia, nos anos 40, e com os avanços nos conceitos de terapia intensiva, houve uma nítida queda da incidência e letalidade da infecção odontogênica. Em nosso hospital observamos que os pacientes com condições patológicas pré-existentes apresentaram processos infecciosos de maior gravidade e tiveram períodos de internação maiores. Apresentaremos nesta seção algum casos tratados pelo Serviço de Odontologia e Cirurgia Buco Maxilofacial do Hospital Miguel Couto.

Paciente B.S.F, 21 anos, procurou o Hospital Miguel Couto em 2002, apresentando uma grande tumefação com ponto de flutuação envolvendo a região submandibular esquerda, com evolução clínica progressiva de 48 horas. Ao exame (Figura 1 e 2 ) se encontrava febril com Temperatura axilar (Tax) de 38,5ºC, trismo severo, com queixa de dor no segundo e terceiro molar inferior esquerdo visualizados apresentando lesão periapical em radiografia oblíqua de mandíbula (Figura 3). Os exames laboratoriais mostravam leucocitose com desvio à esquerda. O paciente foi levado ao centro cirúrgico e operado sob anestesia geral onde foi realizada a extração dos dentes envolvidos, uma incisão submandibular para evacuação da secreção purulenta e interposto drenos de Penrose. No pós-operatório o paciente desenvolveu quadro inicial de Fascíte Necrotizante (Figura 4) tratado através de desbridamento e curativo. O esquema de antibioticoterapia venosa utilizado foi de Penicilina G cristalina 5 milhões de UI a cada 4 horas, metronidazol 500 mg a cada 8 horas e Gentamicina 80mg a cada 8 horas. O paciente evoluiu satisfatoriamente bem recebendo alta hospitalr no 16º dia de internação (Figura 5 e 6).

Paciente C.S.M., 24 anos, procurou a emergência do Hospital Miguel Couto apresentando grande tumefação envolvendo a hemiface esquerda. Referia início e evolução progressiva do processo 7 dias antes quando procurou um dentista sendo medicada com Amoxicilina 500 mg por via oral a cada 8 horas. Ao exame a paciente (Figura 1)apresentava febre com Tax 40ºC, hipocorada, dispneica em decúbito dorsal, com trismo severo, dor intensa, sinais de toxemia e desidratação. O exame tomográfico demonstrava disseminação do processo infeccioso para os espaços fasciais primários e secundários, fossa infratemporal, espaços cervicais superficiais e profundos e fossa supraclavicular (Figura 2 e 3). Os exames laboratoriais demonstravam leucocitose de 28.000 com 26% de Bastões. A paciente apresentava como doença de base Diabetes Mellitus tipo I fazendo uso de 40UI de insulina pela manhã associado ao uso de hipoglicemiante oral. Foi operada em conjunto com o Serviço de Cirurgia Geral onde foi realizada a drenagem dos espaços envolvidos através de incisão de Risdon, incisão de Gillies, cervicotomia anterior, incisão em fossa supraclavicular, extração dos elementos dentários envolvidos (1º, 2º e 3º molares inferior esquerdo) (Figura 4, 5e 6) . A paciente permaneceu aos cuidados da Equipe de Terapia Intensiva por 7 dias sendo re-operada em duas ocasiões para ampliação das áreas de drenagem (Figura 7). A evolução do quadro foi satisfatória com alta hospitalar após 32 dias de internação (Figura 8) .